第 3 页 受理编号： 受理时间： 建筑施工企业安全生产评价申请表 企业名称： 填报日期： 第 4 页 一、企业基本情况 企业名称 注册地址（邮编） 营业执照注册号 经济类型 设立时间 联系电话 传真电话 企业安全生产许可证编号 （或安全生产资格证编号） / 近年评价及年度复查 的结论 与时间 资质类别及等级 （已办理资质的填写） 主项资质 增项资质 / 资质证书编号 企业法定代表人 职务 职称 企业分管安全副经理 职务 职称 安全生产管理 机构负责人 职务 职称 安全生产管理 机构名称 专职安全生产 管理人数量 企业总人数 电子邮箱 近三年 工伤事故情况 年 共发生事故 0 起；死亡 0 人；重伤 0 人 其中发生四级事故 0 起；三级以上事故 0 起 年 共发生事故 0 起；死亡 0 人；重伤 0 人 其中发