附件 1:
陕西省建筑施工特种作业操作资格证书申请表
姓 名 性 别 文化程度
贴
一
寸
照
片
工作单位
及地址
身份证号 联系电话
考核合格
证书编号
理论考
试成绩
实操考试
成绩
工种类别
1.建筑电工
□
2.建筑架子工
□ 3.建筑起重
信号、司索工
□
4.建筑起重机械
司机□
5. 建筑起重机械
安装拆卸工□
普通
□
附着升降
□
塔机
□
施工升降机
□
塔机
□
施工升降机
□
6.高处作业吊篮
安装拆卸工□
7. 金属焊接工□
省建设行
政主管部
门审核
意见
(盖章)
年 月 日
提
交
材
料
□ 建筑施工特种作业人员考核合格证书复印件
□ 身份证复印件 1份
□ 县级以上医院体检合格证明
□ 毕业证书(复印件)或学历证明 1份
□ 1寸正面免冠照片 2张(粘贴于身份证复印件上)
声明:本人承诺对所填写内容和所提交材料的真实性负责。
申请人(签字): 日期: