附件: 建筑施工特种作业操作资格证延期复核申请表 申请人姓名 性 别 身份证号 联系电话 工种名称 所在地区 操作资格证书 编 号 发证日期 用人单位 单位联系人 单位联系电话 近两年从事本工种作业是否 发生责任事故及违规违章情况 复审材料 □资格证原件 □身份证(原件和复印件) □体检合格证明 声明:本人对所填写的内容和所提交的材料内 容真实性负责。 申请人(签字) : 年 月 日 用人单位意见 (公章) 年 月 日 建设(筑)主管 部门意见 (公章) 年 月 日
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