工程名称： 致 （监理单位）： 　　我方于 年 月 日进场的工程材料如下。现将质量证明文件及自检结果报上。 　　附件： 　　1. 材料出厂质量证明书 （4份） 　 2. 材料自检试验报告 （4份） 承包单位项目部（公章）： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 注：1.此表用于进场后必须交检的材料。 2. 本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。 项目负责人： 材料名称 用 途 材料来源、产地 试验结果 本批材料数量 材料规格 （附审查报告） 现场见证取样人签字 施 工 单 位 的 试 验 试样来源 试验日期 交检证单号 JL —A006 建 筑 材 料 报 审 表 编 号： 四川省建设厅制 同意/不同意 专业监理工程师意见 同意/不同意 同意/不同意 同意/不同