QLJK001-1 见证取样试验委托单 委托单位： ××××× 委托日期： ××××× 统一编号： 工程名称： ××××× 使用部位： ××××× 样品名称：建筑用绝缘电工套管 规格型号：GY·415-20/GY·315-25 样品数量：1.2m*18 根 产地（生产厂家）：×××××× 原检编号（炉批号）：—— 代表数量：—— 检验类别：委托 检验项目及依据标准： 1、检验项目：抗压性能、冲击性能、弯曲性能、弯扁性能、跌落性能、耐热性能、电气强度、阻燃性能 2、检验依据： JG3050-1998 样品状态：□标识清晰，无明显可见缺陷 样品流转： □其他 备注： 注：截取样品时，尽可能截取有标识的部分。 说明： 1、取样人和见证人应对样品的代表性负责； 2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全齐全，字迹清楚； 3、见证检验时，本委托单无见证人签字无效。 见证人： ×××