建设项目竣工环境保护 验 收 申 请 表 (生态影响为主项目） 项 目 名 称 建 设 单 位 （盖章 ) 建 设 地 点 项目负责人 联 系 电 话 邮 政 编 码 环保部门 填 写 收到验收申请表日期 编 号 国家环境保护总局制 说 明 1．本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。 2．本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之 一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。 3．表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。 4．封面建设单位需加盖公章。 5．本表属国家级审批须一式 6份 ,属省级审批须一式 5份，属地市审批 须一式 4份。 6．本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门， 在正 式审批后分送有关部门存档。 表一 项目名称 行业主管部门 行业类别 建设项目性质（新建 改扩建 技术改造 画√） 报告表审批部门、文号及时间 初步设计