附件 2 建设项目职业病危害 放射防护预评价报告审核申请表 申请 项目 申请 单位 申请 日期 潍坊市 卫生和 计划生育 委员会制 填 表 说 明 一、本表用于申请潍坊市放射诊疗建设项目职业病危害放射 防护预评价报告审核（备案） 。 二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的 规定。 三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。 所附材料均使用 A4 规格纸打印（建议中文用宋体小 4 号字，英 文用 12 号字）或复印。 四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排 列，装订成册，并加盖骑缝印。 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请 项目名称 （应填具体的项目名称） 工程地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 其他□ 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 职工总数 建筑面积 总投资概算（万元） 放射卫生投资概算（万元） 建设单位地址