核 技 术 应 用 项 目 环 境 影 响 登 记 表 项目名称 填表人 联系电话 项目联系人 联系电话 填报单位全名称 填报单位公章 年 月 日 中华人民共和国环境保护部监制 填 表 说 明 1.本 登记表一式 5 份，由 建设单位填报，地 方环保部门签署审查 报批意见，有审批权的环保部门签署审批意见； 2.凡 生产、销 售、使 用 III 类射线装置，销 售、使 用 V类密封放 射源或拥有丙级非密封放射性物质工作场所的核技术应用建设项目， 均填报本表； 3. 随表附送与本表所填项目相关的非放射性项目环保部门审批 证明文件，装订在本表后面。 1 一、项目 概况 单位名称 通讯地址 法人代表 电话 邮编 联系人及 电话 项目名称 建设地点 建设性质 □新、□改、 □扩建 项目用途 核技术 项目投资 （万元） 核技术项目 环保投资 （万元） 应 用 类 型 放射性 同位素应用 射线装置 其它