模板安装现场质量检验记录表 工程名称 检验日期 施工单位 单位工程名称 检查井盖板 分部工程名称 检查井盖板 分项工程名称 检查井盖板 验收部位 检查井盖板 工程数量 项目经理 技术负责人 制表人 施工负责人 质量检验员 项次 检验项目 规定值或允许 偏差值 检验结果 应测 点数 合格 点数 合格率 % 1 相邻两板表面高差(mm) ≤4 2 表面平整度（ mm） ≤5 3 模内尺寸（ mm） +10～-20 4 轴线位移 ≤15 一般项目 平均合格率（ %） 施工单位 检查评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 验收意见 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 模板安装现场质量检验记录表 工程名称 检验日期 施工单位 单位工程名称 检查井盖板 分部工程名称 检查井盖板 分项工程名称 检查井盖板 验收部位 检查井盖板 工程数量 项目经理