河 道 采 砂 申 请 表 No: 申 请 人 法定代表人近照 法定代表人 (或自然人 ) 姓 名 法定代表人 (或自然人 ) 详细情况 电 话 身份证号码 邮 编 地 址 采砂作业负责人 详细情况 姓 名 电 话 身份证号码 采砂作业地点 最大开采深度 开采性质 开采方式及能力 弃料处理方式 开采总量 现场监督管理单位 开采年限 采砂机具情况 名 称 型 号 数 量 机具照片 采砂者承诺 1.申请所提供的信息保证真实准确。 2.遵守国家河道采砂的法规和规范性文件的规定。 3.允许农民自用砂有条件开采。 4.设立两块安全警示碑。 5.按规定缴纳护岸安全保证金，造成损毁主动赔偿。 6.严格履行《河道采砂行政许可合同》约定。 7.一切安全事故由本人全权负责。 承诺人 (本人签名 )： 申请人 (本人签名盖印 )： 年 月 日 邻水县