编号： 混凝土浇灌申请表（浇灌令） 工程名称： 前进花园小区（乌沙河整治及其周边旧城改造二期安置房） BT 项目二标段 申请浇筑部位 浇筑方量 混凝土强度等级 混凝土配合比 混凝土来源 浇筑方式 计划浇筑时间 年 月 日 时 分 浇筑班组负责人 我单位已对该部位浇捣砼前相关质检、准备工作情况进行了检查，已具备砼浇捣条件，请予核查。 1. 人、机、料准备情况 符合要求（ ） 2. 技术交底、安全交底情况 符合要求（ ） 3. 钢筋、混凝土质保（技术）资料核查情况 符合要求（ ） 4. 模板及支架、安全防护措施落实情况 符合要求（ ） 5. 安装专业隐蔽验收及整改落实情况 符合要求（ ） 6. 土建专业隐蔽验收及整改落实情况 符合要求（ ） 7. 混凝土计量、检验、试块制作器具核查情况 符合要求（ ） 本次混凝土浇筑，我方安排 现场值班。 工区质检员（签字） 安装： 土建： 年 月 日 施工单