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煤 炭 工 业 建 设 工 程
单 位 工 程 质 量 认 证
申 请 书
单项工程名称 :
单位工程名称 :
工 程 类 别 :
工 程 性 质 :
建设单位: (公章)
年 月 日
煤炭工业建设工程质量监督总站制
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注: 1.此表由建设单位组织填写 ;
2.评级意见要填详细意见内容。
单位工程名称 资金来源
建设单位 项目负责人
勘察单位 资质 项目负责人
设计单位 资质 工地代表
施工单位 资质 施工负责人
监理单位 资质 总监理工程师
检测单位 资质 负责人
设计工程量 完成工程量
计划工作量 完成工作量
开工日期 竣工日期
工程内容及技术特征:
单
位
工
程
验
收
评
级
意
见
验收人员签名
建设单位(公章)
年 月 日
设计单位(公章)
年 月 日
施工单位(公章)
年 月 日
监理单位(公章)