煤矿安全现状评价报告 评审申请书 项目名称 企业名称(公章) 申请日期 企业名称 企业地址 企业类型 法定代表人 评价机构法人 联系电话 联系电话 技术负责人 项目负责人 联系电话 联系电话 安 全设施总 投资概 算(万元) 安全设施投资额(万元) 评价单位 煤层自燃倾向性 矿井水文地质类型 矿井瓦斯类别 低瓦斯□ 高瓦斯□ 主管部门意见: 主管部门领导(签名) : (单位公章) 年 月 日
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