1 矿山地质环境现状调查表 CHDY/ZH010 第 1 页共 3 页 矿 山 基 本 概 况 统一编号 矿山企业名称 采矿许可证号 发证机关 通讯地址 市 县(市、区 ) 镇 (乡 ) 村 邮 政 编 码 法人代表 电 话 传真 坐标：东经 ° ′ ″ 北纬 ° ′ ″ 企业规模 设计生产能力 (万吨 /年或 万米 3/年 ) 矿山企业 从业人数 采空区面积 (公 顷) 经济类型 矿山面积 (公顷 ) 实际生产能力 (万吨 /年或 万米 3/年 ) 矿 种 开采层位 建矿时间 生产现状 选矿方法 开采深度 (米 ) 采矿方式 服务年限 占 用 破 坏 土 地( 公 顷) 类型 采矿场 固体废料场 尾矿库 地面塌陷区 总计 已治理 面积 (公顷 ) 治理费用 (万元 ) 治理措施 1 2 3 4 5 6 7 8 耕地 林地 草地 其它 合计 填表人： 审核人： 填表日期： 年 月