三门峡明珠咨询有限公司 膜袋混凝土施工检查记录表 工程项目名称： 施工单位： 施工负责人： 质检员： 技术员： 监 理： 工 程 部 位 单 元 名 称 反 滤 布 铺 设 膜 袋 铺 设 相邻两反滤布 搭接长度 (m) 尺寸 (m) 平 面 位 置 相邻两膜袋 搭接长度 (m) 尺寸 (m) 平 面 位 置 距中心线距离 (m) 铺设高程 (m) 距中心线距离 (m) 混凝土设计 配合比 1m3材料用量 (kg): 水泥= 石子= 砂（中砂） = 水= 外加剂（泵送剂） = 混凝土施工 配合比 材料含水量 (%) 水量调 整值 (kg) 调整后施工配合比（ kg/ m3） 砂（中砂） 石子 水泥 砂（中砂） 碎石 水 外加剂 塌落度检测 时 分： cm 时 分： cm 混凝土试块编号 混凝土 充填 浇灌时间： 2006年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 工程量（ m3）