职业病危害项目申报表 单位：（盖章） 主要负责人： 日期： 申报类别 初次申报○ 变更申报○ 变更原因 单位注册地址 工作场所地 企业类型 大○中○小○微 ○ 行业分类 法定代表人 联系电话 职业卫生管理机构 有○ 无○ 职业卫 生管理人员 专职 兼职 劳动者总人数 职 业病 累 计 职 业 病 危 害 因 素 种 类 粉尘类 有○ 无○ 接触人数 接触职业病危害 总人数： 化学物质类 有○ 无○ 接触人数 物理因素类 有○ 无○ 接触人数 放射性物质类 有○ 无○ 接触人数 其他 有○ 无○ 接触人数 职 业 病 危 害 因 素 分 布 情 况 作业场所名称 职业病危害因素名称 接触人数 (可重复 ) 接触人数（不重复） （作业场所 1） ⋯ （作业场所 2） ⋯ ⋯ ⋯ 合计 填表说明 1. 【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。如是变更申报，需要填写【变更原因】 。 2. 【变更