防裂工程土工合成材料分项工程质量检验评定表 （编号： ） C-4.5.2-4 合同号： 工程部位（ 桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项 次 检查项目 规定值或允许偏差 检查方法和频率 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 质 量 评 定 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均、 代表值 合格率 （%） 权值 实得分 1 下承层平整度 拱度 符合设计、施工要求 每 200m检查 ４处 1 2 搭接宽度（ mm） ≥50（横向） ≥150（纵向） 抽查２％ 3 3 粘结力（Ｎ） ≥20 抽查２％ 3 4 5 6 7 8 9 10 合 计 外观鉴定 减分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师： 质量保证资料 减分 工程质量等级 得分 基本要求：参见 JTG F80/1-2004 4.5.1 节 检验： 记