SG—T011
土方回填工程检验批质量验收记录
工程名称 分项工程名称 验收部位
施工单位 项目负责人 分包单位
项目负责人
(分包单位)
专业工长 施工班组长
施工执行标准及编号
质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)
单位验收记录
F 分项
分 类
桩基基
坑基槽
挖方场地平整 管沟
地(路)
面基层
人工 机械
主
控
项
目
标高
设 计
给定值
分层压
实系数
设计给定值
一
般
项
目
回 填
土 料
设计给定值
分层厚度
及含水量
设计给定值
表面平整度
共实测 点,其中合格 点,不合格 点,合格点率 %
施工单位检查
评定结果
项目专业质量检查员: 项目专业质量(技术)负责人: 年 月 日
监理(建设)单位
验收结论
监理工程师(建设单位项目技术负责人) : 年 月 日
注:表中允许偏差实测值单位为“ mm”。
四川省建设厅制