山西省中部引黄工程 表 2-4.1 普通混凝土单元工程施工质量验收评定表 单 位 工 程 名 称 山西中部引黄施工 13标隧洞工程 （总 149+735.10-总 165+029） 单元工程量 分 部 工 程 名 称 总干 3#隧洞 #主洞 游工程 施工单位 中铁十二局集团有限公司 单元工程名称、部位 洞身衬砌 （ ～ ） 评定日期 年 月 日～ 年 月 日 项次 工序编号 工序质量验收评定等级 1 基础面或施工缝处理 2 模板安装 3 △钢筋制作及安装 4 预埋件（止水、伸缩缝）制作及安装 5 △混凝土浇筑（含养护、脱模） 6 外观质量检查 施工单位自评意见 各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等 级。 单元质量等级评定为： 年 月 日 监理单位复核意见 经抽查并查验相关检验报告和检验资料， 各工序施工质量全部合格， 其中优良工序 占 %，且主要工序达到 等级。