公路工程交工验收申请表
施工单位:山西平阳路桥有限公司
工程项目名称 临汾至吉县高速公路 工程所在地 乡宁
合同段名称及编号
临吉高速公路路面第二
合同段
合同号 LM2
合同工期
2010 年 11 月 1 日~
2011年 8 月 30 日
实际工期
2010年 11 月 1 日~
2012年 5 月 10 日
施工单位申请
说明
我单位负责建设的临汾至吉县高速公路路面第二合同段全
部工程于 2012 年 5 月完成,申请交工验收的里程桩号为
K197+500—K218+798.851,其中包括大桥 15座,中桥 3座,隧
道 5座。并且按照《公路工程质量检验评定标准》 及相关规定的
要求对工程质量自检合格。
施工单位 (盖章): 年 月 日
总监办
意见
总监理工程师(盖章): 年 月 日
建设单位
意见
业主代表 : 年 月 日
备注:申请表一式六份(施工单位、监理单位、前线指