公
路
工
程
管
理
用
表
挡
块
质
量
检
验
报
工
程
名
称
:
合
同
承
包
单
位
:
编
监
理
单
位
:
检
分项工程名称 工程部位 施工时间
桩 号 图纸号 检验时间
检查项目
规定值或
允许偏差
检查方法
和频率
检 验 结 果 备 注
混凝土强
度(Mpa)
在合格标准
内
按附录D检
查
平面位置
(mm) 5
全站仪或经
纬仪:每块检
查
断面尺寸
(mm) ±10
尺量:每块
检查 1个断
面
顶面高程
(mm) ±10
水准仪:每
块检查 1处
与梁体间
隙(mm) ±5
尺量:每块
检查
外观鉴定
质量评定 合格 不合格
承包人签字: 年 月 日 监理工程师签字: 年 月 日