编号： 工 程 质 量 监 督 报 告 （示范文本） 目 录 工 程 1、工程基本情况 表 2、监督组组成情况 3、工程质量监督执法情况表 4、工程质量监督结论 名 称： 监督登记号： 监 督 机 构（公章）： 年 月 日 注：本报告一式二份， 一份由建 设工程质量监督机构存档 ，一份报送竣工 验收备案机关。 - 1 - 工 程 基 本 情 况 工程名称 工程类别 工程地址 结构类型 工程规模 工程施工许可证号或 开工报告文件号 收到建设单位 工程竣工验收 报告时间 单 位 名 称 法定代表人 项目 负责人 联系电话 建设单位 代建单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位 监 督 组 组 成 情 况 姓 名 级 别 专 业 行政执法证证件号码 监督员证证件号码 实施质量监督起止时间： 年 月 日至 年 月 日 - 2 - 监督抽 工 程 质 量 监 督 执 法 情 况 表 （一）抽查情