京威建设工程质量检测有限公司 产品（材料）检测委托书 委托日期 ： 年 月 日 工程名称 / 委托编号 样品名称 干混砂浆 代表数量 / 生产单位 / 样品数量 30kg 规格型号 DS 注册商标 / 工程部位 / 检测类别 人员比对 检测依据 GB/T25181-2010 工程编号 / 通讯地址 威海市临港区 联系电话 / 样品编号 要 求 检 测 项 目 拌合物表观密度、抗冻性 样品到 达状态 表面平整、无缺棱掉角、外形规则□ 表面光滑、无裂纹□ 颗粒正常、无 杂质□ 粉状、无结块□ 液态、无凝结□ 外观正常、无破损□ 安装成 套、无加工损伤□ 无生锈、丝扣完好□ 样品数量符合□ 备 注 / 委托单位 山东京威建设工程质量检测有限公司 取样人 见证单位 / 见证人及证书编号 / 委 托 人 收样人 登签人 说明： 1、委托人对样品的状态，资料的完整性和检测依据等填写清楚，