成都市建设工程施工安全监督站 工 程 概 况 工程名称 建筑面积 工程造价 结构层数 项目经理 姓名 安全员 姓名 证书号 证书号 施工许可证号 施工分包单位 开工日期 竣工日期 施 工 单 位 自 评 序 自检日期 形象进度 得分 序 自检日期 形象进度 得分 1 5 2 6 3 7 4 8 各次评价平均分 自评等级 工程自评意见 （公章） 法定代表人签名： 年 月 日 事 故 情 况 伤亡人数 事故类别 发生时间、简要经过和主要责任 经济损失 事故等级 监 理 单 位 意 见 安 检 机 构 各 次 评 价 记 录 序号 检查日期 形象进度 检查得分 评价等级 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 安全生产管理制 度审查情况 各次评价平 均分 工 程 总 体 评 价 意 见 工程总体评价等级： （公章） 安监员： 检查组： 监督站： 负责人： 负责人： 年 月