如 皋 市 建 筑 工 程 质 量 检 测 中 心
材 料 检 测 委 托 单
账 号 : 1 2 - 0 0 1 1 6 委 托 编 号 :
委托单位: 施工单位: 南通六建 建设单位 : 如城新农村投资建设有限公司 工程名称 : 新民花苑三期 监理单位 : 南通城市建设监理咨询有限公 司
任务来源:□客户委托 □监督抽检 样品来源:□客户送样 □委托现场 □委托抽样 样品状态:□可检 □有缺陷
已检样品处理: □委托中心处理 □自取 报告交付:□领取 □挂号邮寄 □其它: 报告形式:□简式 □标准
材料名称
规格尺
寸
标号(强
度等级)
样品数量 使 用 部 位 出厂或供货单位
代表批量
及批号
出厂或制作
日期
养 护
条 件
要求检测项
目
检测依据
委托方提供资料名称 保密要求 □要求保密 □不要保密
委托人 证
号
联系
电话
通讯
地址
检测费用
(元)见证人
委托日期
期