电 梯 层 门 安 装 自检记录 (二) 使用单位 安装地址 内部编号 施工单位 施工责任人 企业质检员 填写日期 年 月 日 说 明 1、本记录依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及相关 技术规范的要求制作， 本记录仅作为一种推荐性范本， 供有关单位参考使用。 2、本记录应由质检员依据实际测量数据进行填写。应使用钢笔或签字笔填写， 不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容， 并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 3、本记录应有质检员签字并盖章，无此章视为无效。 电梯层门安装测量检查记录表 （单位： mm） 项目名称 制造单位 电梯编号 出厂编号 额定载荷 Kg 速度 m/s 层站门 层 站 门 楼 层 立扇垂直 门头水平 地坎水平 地坎支撑 门头固定 左 右 质检员 检验时间 电梯层门安装测量检查记录表（续） （单位： mm） 楼 层