覆盖层预埋花管法地基灌浆单孔灌浆工序施工质量验收评定表 单位工程名称 孔号及工序名称 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、 部位 施工日期 年 月 日 -- 年 月 日 项次 检验项目 质量要求 检查记录 合格数 合格率 主 控 项 目 1 开环 符合设计要求2 灌浆压力 3 灌浆结束标 准 4 施工记录 齐全、准确、清晰 一 般 项 目 1 灌浆塞位置 及灌浆段长 符合设计要求 2 灌浆浆液及 变换 3 灌浆特殊情 况处理 处理后符合设计要求 4 灌浆封孔 符合设计要求 施工 单位 自评 意见 主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于 ______%，且不合格点不 集中分布 ，不 合格 点的 质量 _____有关 规范 或设 计要 求的 限 值。 各项 报验 资料 _______SL 633—2012 的要求。 工序质量等级评定为： ______。 （签字，