覆盖层预埋花管法灌浆单孔钻孔工序施工质量验收评定表 单位工程名称 孔号及工序名称 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部 位 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 项次 检验项目 质量要求 检查（测）记录 合格 数 合格 率 主 控 项 目 1 孔序 符合设计要求 2 孔深 不小于设计孔深 3 孔底偏差 符合设计要求 4 施工记录 齐全、准确、清晰 一 般 项 目 1 孔位偏差 不大于孔排距的 3%～5% 2 终孔孔径 ≥11Omm 3 护壁泥浆密度 符合设计要求 4 洗孔 孔 内 泥 浆 黏 度 20s～22s，沉积厚度 小于 200mm 施工 单位 自评 意见 主控项目检验点 100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于＿＿ %，且不 合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 监理 单位 复核 评定 意见 经复核，主控项目检验点 100%合格，一