建设工程施工安全检查（基础施工）评价表一 工程名称 形象进度 项 目 自 评 总计 得分 （100） 项目及评分 施工 方案 临边 防护 坑壁 支护 排水 措施 坑边 荷载 上下 通道 土方 开挖 变形 监测 作业 环境 20 10 10 10 10 10 10 10 10 企 业 自 查 意 见 负责人（签字）： 施工企业（盖章） 年 月 日 监理 单位 负责人（签字）： 盖章 年 月 日 建设 单位 负责人（签字）： 盖章 年 月 日 其它 分包 单位 负责人（签字）： 盖章 年 月 日 监 督 站 考 评 意 见 总计 得分 （100） 项目及评分 施工 方案 临边 防护 坑壁 支护 排水 措施 坑边 荷载 上下 通道 土方 开挖 变形 监测 作业 环境 20 10 10 10 10 10 10 10 10 监督员（签字）： 监督站（盖章） 年 月 日 注：此表一式四份，施工单位