顶管工作坑 报验申请表 工程名称：中原路污水顶管工程 编号：监 04 致： 河南卓越工程管理有限公司 ( 监理单位 ) 我单位已完成了 W1 、W3、W5、W7、W9顶管工作坑回填 工作，并按有关规范、验评标准进 行了自检，质量等级为合格。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、 预检工程检查记录 2、 隐蔽工程检查验收记录 3、 （基坑回填）验收批质量验收记录 承包单位 (章 ) 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项 目 监 理 机 构 总／专业监理工程师 日 期 预检工程检查记录 年 月 日 质检表 3 工程名称 中原路污水顶管 施工单位 永城市市政工程公司 检查项目 顶管工作坑 预检部位 W1、W3、W5、W7、W9顶管工作坑 预 检 内 容 1、 回填材料是否符合设计要求； 2、 回填高度是否符合设计要求； 3、 回填作业是否符合规范规定； 4