1
高层建筑消防安全综合治理自查情况登记表( A3纸 )
市 区 乡镇(街道)
说明: 1、本表一式 3份,由高层建筑使用管理单位组织开展自查,如实填写相关情况并经负责人签字,加盖单位印章后, 1份留存, 1份报辖区公安机关消防机构, 1份报当地住房城乡建设部门,其中高层
住宅建筑自查自纠登记表同时报辖区公安派出所。 2、本表作为消防安全责任追究的重要依据。 3、单位法定代表人将下述内容如实抄写至横线处: “以上内容本人已认真核查,情况属实,如因瞒报导致发
生火灾事故,本单位承担一切责任” 。
填表人:(签字): 时间: 年 月 日 单位负责人(签字): 身份证号: 时间: 年 月 日
高层建筑名称
管理使用单位名称
(盖章)
地 址 建筑类别
□高层公共建筑 共 栋,最高 米
□高层住宅 共 栋,最高 米
消防安全责任人 联系电话 消防安全管理人 联系电话
自查内容 自查发现的问题及整