桩号
线别
1 关键
备注
3
年 月 日
4
项 目 部
验 收 单 位 质量验收结论 签 名
施工日期 年 月 日
放线段长 km 检查日期 年 月 日
光缆型号
设计耐张段 号至 号
□左 □
右
栏内以图表示 W 缠绕; ○预绞式接续条
序号 检查(检验)项目 性质
评级标准 (允许偏差)
质量等级施工单位自检结果
放线滑轮直径 重要
符合GB50233-2005第7.7.5
条规定
缺陷处理情况:
补修预绞丝与线夹距
离
一般 ≥5m
监理单位验收意见:
启委会验收组验收意见:
合 格: 项
不合格: 项
班 组 年 月 日
施 工 队 年 月 日
监 理 年 月 日
年 月 日
启委会验收组(只对所抽检
分项工程签名