申请日期
邮政编码
联系人 联系电话
序
号
设备名称 注册编号
设备型号
(容积)
设备厂内
(制造)编号
使用证号
上次检验
日期
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
室主任: 主检员 检验员
年 月 日
检验结束
日期:
年 月 日 检验收费:
乌海市特种设备检验所
(章)
年 月 日
检验开始
日期:
管理部门
检验设备 □锅炉
1、本表一式两份,检验机构受理后,申请和检验单位各执一份。
2、请申请单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定,在检验合格有效期届满前 1个月及时提交定期检
验申请。
检验类型 □内部检验□外部检验□水压
试验
□年度检查□全面检验□耐压
试验
□在线检验 □全面检验
注:
(1)申请单位申请乌海市特种设备检验所对上述使用单位设备进行检验,申请单位同意遵守国家特
种设备的有关法律法规和技术标准的规定,做好检验检测的准备和有