从 年 月 日 时 分起到 年 月 日 时 注:与本表所列电气配管埋设隐蔽工程验收相关所必要的示图 (照片 )和说明，应随本表之后作为本表的附件。 年 月 日 (公章) 监理 (建设） 单位验收结论 专业监理工程师（签名）： (建设单位项目专业技术负责人签 名): 年 月 日 (公章) 简介埋设隐蔽方式 (如在砼内或砖砌体内埋设等 )/ 施工方法 /隐蔽前已进行的检查测试项目及其结果： 专业承包安装单 位检查评定结果 专业工长 (施工员 )( 签名) 检查测试负责人 (签名) 项目专业质量检查员 (签名 ): 回路名称 /编号 拟穿线缆型号 /规格/ 根数 配 管 接头连接方式 名称 (材质) 型号 (规格) 管与管 管与盒 施工执行的技术标准( 含企业的工艺规程、 工 法等 )名称及编号 相关施工图名称及其 图 号 验收日期: 分止 总承包施工