申请日期 年 月 日 邮政编码 联系人 联系电话 序 号 设备名称 注册编号 设备型号 设备厂内 （制造）编 号 使用证号 上次检验 日期 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 室主任： 主检员 检验员 年 月 日 检验结束 日期 年 月 日 检验收费： 管理部门 1、本表一式两份，检验机构受理后，申请和检验单位各执一份。 2、请申请单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，在检验合格有效期届满前 1个月及时提交定期检 验申请。 乌海市特种设备检验所 电梯定期检验申请表 (网上申报) 申请单位（章） 申请单位地址 检验设备 □起重 注： （1）申请单位申请乌海市特种设备检验所对上述使用单位设备进行检验，申请单位同意遵守国家特种设备的 有关法律法规和技术标准的规定，做好检验检测的准备和有关安全技术保障措施。 （2）申请人对提供材料的真实性负责，并承担因提供不真实材料而产生的