电梯监督检验自检报告
(适用于有机房曳引驱动电梯)
南宁永日电梯工程有限责任公司
使 用 单 位 :
注 册 代 码 :
设 备 编 号 :
自 检 人 员 :
自 检 日 期 :
1
填写说明
1、本自检报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。
2、检验结果栏统一规定为:自检结果栏填写“√”,自检结论栏填写“合
格”,无此项时填写“ /”。
3、有测试数据的项目必须填写实测数据,有需要说明的项目,可用简单文
字说明。
4 本报告书必须有施工单位盖章,技术负责人签字,自检人员签字,否则本
报告不能作为自检合格的根据。
2
基本信息表
设 备 名 称 规 格 型 号
制 造 单 位
出 厂 编 号 制 造 日 期
施 工 单 位
施工单位许可证编号 施 工 类 别
安 装 地 点 使 用 编 号
安全管理人员及电话
设备主要
技术参数
额定载重量 Kg 额 定 速 度 m/s
层