是 否 未检查 无此项 1 是否发生工程质量、安全生产重大及以上事故，并负有责 任 2 是否发生工程质量、安全生产较大事故，并负有责任 3 是否发生工程质量、安全生产一般事故，并负有责任 4 是否未取得施工许可证，擅自施工 5 是否未按照规定办理工程质量监督手续，擅自施工 6 是否未办理施工图设计文件审查或审查未通过，擅自施工 7 是否存在因重大设计变更未按规定重新报审，擅自施工 8 是否存在在施工中偷工减料或者使用质量不合格的建筑材 料、建筑构配件和设备 9 是否使用国家、地方明令淘汰、禁止使用的危及施工安全 的工艺、设备、材料 10 是否存在涉及结构安全的试块、试件和材料见证取样弄虚 作假 11 是否要求检测、监测机构出具虚假检测报告，篡改或伪造 检测报告 12 是否发生工程质量安全事故，隐瞒不报、谎报、拖延报 告，或擅自清理现场，毁灭证据 备注 检查情况 受检单位意见： 施工单位：