项目负责
人
项目负责
人
专业监理工程师 (签名 ):
项目负责人 (签名 ): 年 月 日 (建设单位项目专业技术负责人签
名):
年 月 日结果
专业工长 (施工员 )( 签名) 施工班组长 (签名)
(建
设)单
结论
总监理工程师 (签名 ):
项目专业质量员 (签名 ):
1. 基层清理
2. 基底标高
3. 排水措施
4. 回填土质
5. 每层填筑厚度、含水量控制、压实
程度
专业承包施工单位 施工图名称及图号
检 查 项 目 施工单位自检记录 监理 (建设 )单位验收意见 备注
单位 (子单位 )工程名称 分部 (子分部 )工程名称
总承包施工单位 验收部位
土方回填隐蔽工程质量验收记录
GB 50202-2002
GD2301100