天津市特种作业安全技术培训考核
个 人 登 记 表
工种类别: □ 初试 □ 复试 填表日期 年 月 日
1
栏
姓 名
(单位盖章 )
照 片
身份证号
文化程度
工作单位
联系地址 联系电话
2
栏
身
体
状
况
身 高 视 力 左 右
辨色力 听 力 左 右
血 压
医 院 盖 章
年 月 日
心 肺
其它疾病
及 缺 欠
医 生
签 章
3
栏
培训学时 培训时间 年 月 日至 年 月 日
考核日期 初次领证日期
身 份 证 复 印 件 粘 贴 处
准考证号
操作项目
增项内容
4
栏
培训机构意见:
(盖 章)
年 月 日
签证部门意见:
(盖 章)
年 月 日
注: 1 栏由本人负责填写 2 栏由医院填写
3 栏由培训机构填写 4 栏由培训机构和签证部门填写