编号： 市 政 基 础 设 施 工 程 安 全 监 督 申 报 书 工 程 名 称： 周村区电厂路工程二标段 施工单位 （章）： 建设单位 （章）： 监理单位 （章）： 淄博市市政工程质量安全监督站 印制 一、 市政基础设施工程安全监督申报手续 1、 市政基础设施工程安全监督申报书（一式三份） 2、 安全文明施工责任书（一式四份） 3、 工程中标通知书（复印件） 4、 施工现场安全防护措施计划（一式三份） 5、 施工现场平面布置图和临时设施规划方案 6、 拟进入施工现场的施工机械设备型号数量统计表 7、 市政施工企业职工意外伤害保险手续 8、 建设、施工、监理三方安全监管人员、项目经理等关键 人员和特种作业人员资格证书（原件及复印件） 9、 市政基础设施工程施工现场周边环境评估表 二、《市政基础设施工程安全监督申报书》一式三份，市政工 程质量安全监督站、建设单位、施工单位各一份。 工 程