项 目 名 称 建 筑 面 积
施 工 地 点 工 程 造 价
施 工 期 限
施工企业名称
法 定 代 表 人 风险抵押金额
项 目 经 理 风险抵押金额
审批意见:
施工企业申报意见 建筑行业安全监察部门意见
施工企业缴纳 (返还 )安全生产风险抵押金申报表
监督员 : 监督工程师 : 站长:
单位 (盖章 ) 年 月 日
注:一式四份:建管委、建筑行业安全监督站、施工企业和项目部各一份
收款单位:黄石市建筑行业安全监察站 开户行 :建行亚光支行 账号 : 42001606837053000186
年 月 日 年 月 日
竣工安全生产综合评定为 : 等级