编号： 无机房曳引驱动电梯 年度自检报告 使 用 单 位 ： 注 册 代 码 ： 设 备 类 型 ： 设 备 型 式 ： 检 查 日 期 ： 维保单位： （公章） 说 明 1 、本报告适用于无机房曳引驱动的年度自行检查。 2 、本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 （TSG T7001－2009）、《电梯使用管理与日常维护保养规则》 （TSG T5001-2009）等法规、 标准制定。 3、“自检结果”栏填写“合格” 、“不合格”和“无此项”。也可以用符号表示 合格：“√ ”不合格：“×” 无此项：“ /”，要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、本报告无相关人员签名、 未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 5、本报告宜由计算机打印输出， 或者用黑色钢笔、 签字笔填写，字迹应工整， 不得更改。 6、本报告一式二份，由特种设备检验机构、使用单位和