编号： 有机房曳引驱动电梯 年度自检报告 使 用 单 位 ： 注 册 代 码 ： 设 备 类 型 ： 设 备 型 式 ： 检 查 日 期 ： B类项目 项不合格 C 类项目 项不合格 检 查 结 论 □合格 □不合格 检 查 人 员 ： 审 核 人 员 ： 维保单位： （公章） 信息表 设 备 名 称 使 用 登 记 编 号 使 用 单 位 地 址 使 用 单 位 联 系 人 联 系 电 话 设 备 使 用 地 点 使 用 单 位 代 码 使用 单位 设 备编 号 电 梯 安 全 管 理 人 员 安全 管理 人 员 证 号 电 梯 操 作 人 员 操 作 人 员 证 号 制 造 单 位 制 造 日 期 产 品 编 号 规 格 型 号 维 保 合 同 编 号 维 保 起 始 日 期 维 保 责 任 人 联 系 电 话 设 备 技 术 参 数 额 定 载 重 量 kg 额 定 速 度 m