浙建监 A5-3 编 号： 预制空心板 报验申请表 工程名称： 经二路桥梁工程 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。 致： （监理公司） 我单位已完成了 预制空心板中板 工作，按设计文件及有关规范进行了自检， 质量合格，请予以审查和验收。 附件： 1、桥梁工程钢筋加工及安装检查表 1 份 2、现浇混凝土整体式模板安装质量检验表 1 份 3、桥梁混凝土浇筑申请单 1 份 4、桥梁结构物水泥砼施工原始记录 1 份 5、预制空心板检验批质量检验记录 1 份 承包单位（章） ： 项 目 经 理： 日 期： 监理单位审查意见： 项目监理机构： 总／专业监理工程师： 日 期： 桥梁工程钢筋加工及安装检查表 施工单位： 监理单位： 施工单位技术负责人： 检验人： 记录： 年 月 日 工程名称 经二路桥梁工程 桩号或部位 中板 ZB2 检查日期 项 次 检查项目 规定