消防安全检查申报表 （供公众聚集场所使用或开业前、大型群众性活动举办前申报用） 申报单位 消防安全责任人 联系电话 消防安全管理人 联系电话 联系人 联系电话 申 报 事 项 □ 公众聚集场所使用或开业前消防安全检查 □ 大型群众活动举办前消防安全检查 场所或活动名称 地 点 拟定使用、开业 或者举办日期 占 地 面 积 建 筑 面 积 建筑物耐火等级 座位（人）或摊位数 安全出口数量 是否经消防设计审核合格 □ 是 审核时间： 年 月 日 □ 否 是否经过消防验收合格 □ 是 审核时间： 年 月 日 □ 否 疏散通道、安全出口、疏散指示标志是否符合规定 □ 是 □ 否 消防设施： □ 室外消火栓 □ 室内消火栓： □ 自动喷水灭火系统 □ 干粉灭火系统 □ 泡沫灭火系统 □ 水喷雾灭火系统 □ 气体灭火系统 □ 火灾自动报警系统 □ 机械防烟设施 □ 机械排烟设施 □ 应急广播 □ 应急