现浇混凝土整体式模板安装质量检验表
(编号: ) C-VI-7
工程部位 (桩号、墩台号、孔号 ): 分部工程名称:
建设项目: 南阳市西峡县农村公路危桥改造工程 施工单位: 河南省中州公路工程技术有限公司 监理单位: 平顶山市程通监理有限公司
项
次
检查项目
规定值或
允许偏差
频 率
实 测 值 或 实 测 偏 差 值 质 量 评 定
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
平均、
代表值
合格率
(%)
规定分 实得分
1 相邻两板表面高差( mm)
2 表面平整度 (mm)
3 轴线偏差 (mm)
4 模内长度尺寸 (mm)
5 模内宽度尺寸( mm)
6 垂直度或坡度 (mm)
7
8
9
10
合 计 100
外观鉴定 减分 检测人员意见:
检测人员:
监理工程师意见:
监理工程师:
质量保证资料 减分
工程质量等级 得分
注:
检验: 记录: 复