砂浆、混凝土配合比设计委托书 委托日期： 年 月 日 鲁 JGL-02. 委托单位 委托编号 工程名称 种 类 工程部位 强度等级 检测依据 检测类别 使 用 原 材 料 及 检 测 内 容 材料名称 数量 生产单位、产地 品种等级、 规格、掺量 原 材 料 检测编号 样品状态特征描述 水泥 砂 石子 外加剂 掺合料 其他具体要求： 无 其他约定 委托人 见证人 （签字） 联系方式 见证单位 （盖章） 受理人 收费情况 说明： 1.委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效； 2.有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准；由委托方确认； 3.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同； 4.若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明； 5.本委托书一式四份，委托方、检测单位各执两份。 山东省建设工程质量监督总站监制