辽宁孚泰化工机械有限公司橡胶硫化及机加生产 线建设项目环境影响评价公众意见表 填表日期 年 月 日 项目名称 辽宁孚泰化工机械有限公司橡胶硫化及机加生产线建设项目 一、本页为公众意见 与本项目环境影 响和环境保护措 施有关的建议和 意见（注：根据 《环境影响评价 公众参与办法》 规定，涉及征地 拆迁、财产、就 业等与项目环评 无关的意见或者 诉求不属于项目 环评公参内容） （填写该项内容时请勿涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私等内容，若本页不 够可另附页） 二、本页为公众信息 （一）公众为公民的请填写以下信息 姓 名 身份证号 有效联系方式 （电话号码或邮箱） 经常居住地址 省 市 县（区、市） 乡（镇、街道） 村 （居委会） 村民组（小区） 是否同意公开个人信息 （填同意或不同意） （若不填则默认为不同意公开） （二）公众为法人或其他组织的请填写以下信息 单位名称 工商注册号或统一社会信用