第 1页 共 22页 自动扶梯与自动人行道 施工自检报告 （安装、改造、重大修理） 使用 单位 名称 使用 单位 编号 （填写使用单位设备自编号） 设备 产品 编号 （填写产品出厂编号） 设 备 代 码 （新安装划“ /”） 设 备 品 种 □自动扶梯 □自动人行道 自 检 日 期 20 年 月 日 编制 审核 批准 公司 第 2页 共 22页 目 录 填写说明 ........................................................................................................... 3 信 息 表 ..................................................................................................