编号:
自动扶梯与自动人行道自检报告
使用单位名称
统一社会信用代码
维保单位名称
维保单位电话
维保单位许可证号 级别
基本信息:
设备品种
□自动扶梯
□自动人行道
使用登记证编号
(注册登记代码)
设备使用地点 使用单位设备编号
安全管理人员 设备型式 普通型□ 公共交通型□
制造单位(全称) 制造日期
改造单位(全称) 改造日期
规格型号 产品编号
设备
技术
参数
名义速度 名义宽度
倾斜角 输送能力
提升高度 使用区长度
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX公司
检验结论:
自检(签名): 审核(签名): (维保单位盖章)
年 月 日
使用单位意见: 同意申报定期检验
电梯安全管理人员(签名) : (使用单位盖章)
年 月 日
填写说明
1、本报告格式适用于自动扶梯与自动人行道的维修保养单位年度自行检
查。
2、“检验结果”和“审查结果”栏中“√” 、“×”